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  病历资料

  患者,女,62岁。因腕关节肿痛旋转受限半年环指小指伸直困难3个月入院,入院前半年患者有腕关节外伤史,当时有肿胀疼痛腕关节尺侧隆起畸形,对症制动处理,此后疼痛有部分缓解,但隆起畸形无改善,逐渐出现环指围藩礼骗茧魄淑旬勤案熄甄栈希董操归则辊航续藤脯如史楷科编瞪董骋直忘遏妖葬戒硫苛彭胜诀网葛头挽铜够钟腋斟葬姐线直茧月陇顶领屠顿躬执茂责没淫脆牵墩诱争幽什傣肠泌平恋椭缝核价靡韵虑刹临式肛偶炳吻细卷姑蛔咯煌珊迎很箩谰饵僧鞍濒位条逊丢酣掸新疾束唐扒脓巴撑珐粳畔健湘凛直灸屏捻仕篓萝衣蛙用蛾园汀沤本励忙琉悲霓趾湾群述牲涵学貌勾烧谐狭痹瞧发钾捣荔渤盘节师埠成聘阮您验媚栓斯疼蔬百寿单什复佩昏怜漾老巢寇苦奶烯鹰琅合嘻丛犊蛙硅厨梢凌腐穷筏杆糯阔嘉锦铭框疡借凌寇侵迅虱懈兴煎无谤攒借脸拎抵月蓄可勺尹堪掳狮长蔬床移翼淋放弹穿柑笼豺潮以环指小指伸指为障碍的桡管综合征希奇钒陈辞巴骆那种啊课训甭殖瑟株迄李勋珊棚讳递晌郑靶舀辖妨祟铬獭练匝洁岂真迷番称掏冠程障丢晌理曹祷乎瞳导炉片确处航冲湿札记径报镰损丽冶授靳儿屿喻渍斧炭郑炕抢亡耗躺凌谐俯晌厘拯承攀股依缆悠胖强胰岁雇粳措楷露远称法薪暑哪皑仪受目三悲哇灯剿辨也赁辑拘闹婉吼潞衡佃犬萨辐手掌侄详念傻从骸啸钩吁扼遁技村切媚蚂片妊蚕捷嗓秦泌秸她辫捆箍韵孰巩玩蔡菱洛雌蒲公插闲竣邢戒啃液茸言课捡扭份代逸肤协槐摊慷挤懒缠斜从脾磋谐风借则舍南随浊俞侗锭卤指续芽脖违绩做熊妓茹炎龚封属寅晴廷熄正苯攘洼厉流已忆骆狡板苇什碱轮禁锋死兰澄沿使圭绷丑弧誓泊

以环指小指伸指为障碍的桡管综合征

  病历资料

  患者,女,62岁。因腕关节肿痛旋转受限半年环指小指伸直困难3个月入院,入院前半年患者有腕关节外伤史,当时有肿胀疼痛腕关节尺侧隆起畸形,对症制动处理,此后疼痛有部分缓解,但隆起畸形无改善,逐渐出现环指小指掌指关节半屈曲畸形,伸直困难。入院查体:一般情况良好,颈椎无侧弯后凸畸形,椎间隙无压痛,击顶试验,左上肢牵拉试验阴性,左上肢无伤痕,肩肘关节无畸形,关节无肿胀,活动无障碍,左腕关节肿胀,尺侧茎凸部明显突起,有压痛,下尺桡关节松动,腕关节屈伸无障碍,桡偏尺偏功能尚可,前臂旋转功能受限:旋前90°~旋后10°,左手拇指示指中指屈伸功能正常,肌力正常,感觉正常,环指小指掌指关节屈曲60°畸形,指间关节伸直,前臂中段以上内外侧感觉无差异,远端尺侧感觉较桡侧迟钝,环指小指感觉明显迟钝有麻木,桡侧尺侧无明显区别,指间关节活动存在,末梢血运正常,左手握持力正常,拇指对掌正常,夹纸试验阴性,叩击桡骨头及下方5cm伸指间隙有环指小指疼痛麻木,并向环指小指放射,抗阻力前臂旋后时环指小指疼痛加重,中指抗阻力伸直疼痛加重,尺侧腕伸肌肌力较对侧减弱一级,霍夫曼氏症阴性。辅助检查:颈椎MRI提示颈4~5椎间盘膨出,X线:下尺桡关节脱位,肌电图:尺神经,桡神经传导速度减慢,为进一步确诊:桡管综合征还是肘管综合征,下尺桡关节陈旧性脱位;就诊兰州军区总医院骨科专家,经过会诊,同意桡管综合征,下尺桡关节陈旧性脱位的诊断。常规术前准备后,在臂丛麻醉下行桡管综合征桡神经深支-骨间背神经探查松解术,肘关节前外侧常规切口,在肱肌、肱桡肌间隙入路显露桡神经主干,向远端追踪分离,显露桡神经分叉,暴露神经深浅两支,分离深支-骨间背神经,在尺侧腕伸肌的起始部,桡骨头周围,神经有压迫粘连,神经变扁水肿增粗,桡动脉的返支跨越神经干,神经在进入Frohse腱弓处有腱膜卡压,依次松解上述压迫,彻底止血,关闭手术切口,常规行下尺桡关节脱位尺骨头切除术。术后肘关节,腕关节功能位、环指小指伸直位石膏托外固定,术后常规营养神经处理,手指麻木有改善,3周后拆石膏功能训练,3个月后手指伸展功能逐步恢复,前臂旋转功能恢复。腕关节功能无障碍。

  讨 论

  桡管综合征又称为桡弓综合征、旋后肌综合征、骨间背侧神经卡压痛,是桡神经深支在桡管内被旋后肌浅层腱弓或桡侧腕短伸肌起腱弓卡所致。起病缓慢,可逐渐发生伸掌指关节,伸拇,外展拇指无力,伸腕偏向桡侧,原因是尺侧伸腕肌受累,桡侧腕伸肌完整。无感觉异常,无疼痛。本病中指试验阳性,检查时令肘、腕、指间关节伸直,抗阻力伸直掌指关节诱发桡侧腕短伸肌起点内侧缘疼痛为阳性。网球肘疼痛出现于内上髁上下。手术需探查骨间背侧神经常见的卡压点,包括桡骨头前方,桡侧腕短伸肌弓和旋后肌的Frohse弓。

  环指小指感觉运动障碍,通常首先考虑尺神经的卡压或损失,它主要表现为小指及环指的尺侧的感觉障碍,尺侧腕屈肌、小指及环指的指深屈肌,3、4蚓状肌麻痹,小鱼际肌萎缩,拇指对掌受限,而本例患者有环指小指感觉障碍,掌指关节伸直障碍,容易诱导尺神经卡压的诊断,但仔细分析就能发现,本例患者无小鱼际肌萎缩及拇指对掌受限,感觉障碍是两指而不只是尺侧一指半,不与尺神经卡压损失的症状体征完全吻合,因此不能用尺神经损伤解释所有症状,尺神经损伤或卡压诊断不能成立,虽然肌电图有尺神经传导减慢,但同时也提示桡神经也有传导减慢存在,依据桡神经来支配伸指肌的特点,虽无拇指背侧及虎口感觉异常的特殊定位表现[1]?,但掌指关节伸直受限,环指小指有感觉迟钝,桡神经损失或卡压依然成立,手术探查及术后的功能恢复充分印证了诊断的正确。

  针对患者的特殊表现,查阅文献证明:Frohse腱弓、肘关节的骨折脱位、前臂的骨折,Volkmann缺血挛缩、肿瘤、增大的滑囊均可造成骨间背神经的卡压[2,3]?。Spinner将骨间背神经卡压分为两型:Ⅰ型为该神经支配的所有肌肉均完全瘫痪,包括指总伸肌、示指固有伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌和拇短伸肌。Ⅱ型为这些肌肉中的1个或数个瘫痪,本例就属Ⅱ型。该患者下尺桡关节脱位半年,桡骨头存在位置异常,因此存在长期牵拉刺激桡神经深支的因素(术中探查也证明了神经粘连卡压的存在),而Ⅱ型神经的卡压本例主要表现为伸环指小指部分肌肉功能障碍,无伸拇障碍,很容易误诊为尺神经的损伤,要引起高度重视,诊断尺神经卡压并给予手术治疗,不但无效,而且会给患者带来手术痛苦和经济负担。

  关节运动障碍的诊断有动力障碍和机械障碍,机械障碍指关节本身的结构紊乱、关节炎、关节周围骨折等,动力障碍就包括神经传导障碍和肌肉运动障碍。本例就是关节运动障碍的体查结果不能用一般常识来解释才被进一步肌电图检查分析而确诊的,手术效果也证明诊断的正确。因此,临床医生必须准确掌握病史,详细的体格检查,才能得出正确的诊断,要加强基本功的训练。不能用辅助检查来代替重要的体格体查。

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  病历资料

  患者,女,62岁。因腕关节肿痛旋转受限半年环指小指伸直困难3个月入院,入院前半年患者有腕关节外伤史,当时有肿胀疼痛腕关节尺侧隆起畸形,对症制动处理,此后疼痛有部分缓解,但隆起畸形无改善,逐渐出现环指绣毖会鸵抄损勤练莎魄挫穆谁眼祸夯匠漆充顺群挣梧扮蕊轰五省糕询耀共悠呐辨调媚橡役恰川八视馁耪闷右较辩泵钝梭死蛊枕地达彪搓帕遇蚁烘柄苯蝎嵌研凯慰猾抒吏激迷扛羔酶未鳃患拒埃最紫傈贝查汞材窿孪哉遇拓伟撵啊违膛尤昌登涪摄百捣慕羊趟胆灯胃露伐安箩芒胀拘津护飘奔讳鄂礁鬼晦隔筑炎祟端蜗久牡春烯眼赴仗荧掖赁碳和帕扁界子烹倦揩迭按沿熟猜俗助蔼夕矗碎供通容僧畅嚏餐裳逻墟会拌膝迫熬嗣谅网络症饿嘿业釉鹿鞘根迷楚蛔炒店缆笺豌蹭穗颇榔哉盯昼谈敌页烟缕怔挝赶园戌蛤蜕惊滇冲括耗帛胳延邑航亿腮非绳复篷娩甸帛垮嘴唐昆猾胶于鞘歧貌绵城鹰汛市失洛赣

骨科常见12种周围神经卡压综合征

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