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医院感染管理办法 护理部 2016年5月 第一章 第一条 总 则 为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染, 提高医疗质量,保证医疗安全,根据《传染病防治 法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事 件应急条例》等法律、行政法规的规定,制定本办 法。

第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医 务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感 染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实 施医院感染管理工作。

医务人员的职业卫生防护, 按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有 关规定执行。

卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

第四条 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区 域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章 第五条 组织管理 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制, 制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范, 严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防 和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条 件致病菌及其他病原微生物的传播。

第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感 染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管 医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。

第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、 临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、 设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成, 主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是: (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标 准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标 准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、 重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意 见; (三)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划 的实施进行考核和评价; (四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重 点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在 预防和控制医院感染工作中的责任; (五)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传 染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案; (六)建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管 理方面的问题; (七)根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员 会提出合理使用抗菌药物的指导意见; (八)其他有关医院感染管理的重要事宜。

第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专 (兼)职人员具体负责医院感染预防与控制方面的 管理和业务工作。

主要职责是: (一)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的 落实情况进行检查和指导; (二)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分 析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施 (三)对医院感染发生状况进行调查、分析, 并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报 告; (四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作 技术、医疗废物管理等工作提供指导; (五)对传染病的医院感染控制工作提供指导; (六)对医务人员有关预防医院感染的职业 卫生安全防护工作提供指导; (七)对医院感染暴发事件进行报告和调查 分析,提出控制措施并协调、组织有关部 门进行处理; (八)对医务人员进行预防和控制医院感染 的培训工作; (九)参


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